恐怖三联征必须手术吗

hotchk**s 在 1996 年首次提出将肘关节脱位合并桡骨头骨折、尺骨冠突骨折称为肘关节恐怖三联症，和单纯肘关节骨折和脱位相比，肘关节恐怖三联症的治疗非常困难，临床疗效不佳，容易出现肘关节不稳和肘关节僵硬等并发症。随着对肘关节恐怖三联症受伤机制以及肘关节局部解剖结构的的深入了解，治疗肘关节恐怖三联症的治疗方法逐渐规范，大多数的患者通过手术治疗可以恢复肘关节稳定性而且可以取得良好功能康复。传统标准的治疗肘关节恐怖三联症的手术方法为采取后外侧入路，首先复位和固定尺骨冠突骨折，和内固定相比优先选择人工假体置换处理桡骨头骨折，修复肘关节外侧韧带复合体、伸肌腱以及后外侧关节囊以恢复肘关节外侧稳定，如果仍存在肘关节不稳，则加用铰链式外固定架。虽然上述治疗方法在临床取得良好疗效，但是肘关节不稳定、肘关节挛缩、再次手术、创伤性关节炎等并发症情况仍然比较严重。骨科**生处理复杂肘关节恐怖三联症时，在手术入路、内固定技巧、是否修复肘关节内侧韧带等方面仍未达成共识。上海六院的 chi zhang **生采用肘关节外侧联合前内侧入路治疗肘关节恐怖三联症，发现具有迅速恢复肘关节骨性和软组织稳定的优点，术后患者可以早期锻炼，功能恢复好，并发症低。其研究结果发表在 2014 年 5 月的 injury 杂志上。2008 年 7 月至 2011 年 1 月在上海六院共治疗 23 例肘关节恐怖三联症患者，其中 2 例失访。剩余 21 例患者（21 例肘），男性 17 例女性 4 例，平均年龄 38.4 岁（17 岁至 63 岁）。损伤机制分别为高处摔伤 15 例，运动损伤 4 例，交通事故损伤 2 例。平均在受伤后 4 天进行手术治疗（范围：2 天至 8 天）。术前对患者受伤肘关节进行常规 ct 检查，对复杂损伤行三维重建以了解骨折粉碎程度及分类。按照 o’dr**coll 介绍的方法根据 ct 片对尺骨冠突骨折进行分型。所有桡骨头骨折均为 mason-johnston 分型 iv 型损伤。使用 mri 检查对肘关节软组织损伤进行评估。i 型软组织损伤为肘关节外侧韧带损伤，但肘关节内侧韧带完好未损伤；肘关节外侧韧带从肱骨外上髁起点撕裂或断裂，同时伴有伸肌腱和后侧关节囊损伤断裂（图 1a）。ii 型软组织损伤则为：肘关节外侧韧带复合体损伤合并肘关节内侧韧带损伤，但肘关节内侧韧带保持完整（图 1b）。iii 型软组织损伤为肘关节外侧韧带复合体完全损伤合并肘关节内侧韧带体部断裂或从肱骨内上髁撕裂；有些时候，旋前屈肌群会在肌腱腱肉交接处断裂，有部分软组织附着在肱骨内上髁（图 1c）。患者的骨骼损伤及软组织损伤情况见表 1.
图 1 a i 型软组织损伤：仅有肘关节外侧韧带复合体损伤。bii 型软组织损伤：肘关节外侧韧带复合体损伤合并部分肘关节内侧韧带损伤。c iii 型软组织损伤：肘关节外侧韧带复合体损伤合并肘关节内侧韧带撕裂
表 1 肘关节恐怖三联症损伤及治疗相关细节
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。2.首先通过外侧入路（kocher 入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口（图 2a），通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折（图 2b）。劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。复位尺骨冠突骨折块以后，使用 3.0mm 直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的 t 型支持钢板进行固定（图 2c 和 d）。5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。6.评估肘关节稳定性。前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸 20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。8.评估肘关节外翻稳定性。如果存在不稳，或术前 mri 显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。对 iii 型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的 ii 型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带（图 3a 和 b）。肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。图 2（a）从肱骨内上髁开始沿旋前屈肌腱行前内侧皮肤切口（b）通过过顶入路（over-the-top）显露并固定尺骨冠突骨折（c）术中正位**显示使用支撑钢板固定的尺骨冠突骨折，肱尺关节关系恢复正常（d）术中侧位**显示使用支撑钢板固定的尺骨冠突骨折，肱尺关节关系恢复正常
图 3 一例 iii 型软组织损伤患者。(a)肘关节内侧韧带和旋前屈肌群从肱骨髁撕裂（b）使用锚钉修复重建恢复肘关节内侧韧带复合体
术后处理
所有患者术后 6 周内使用铰链式塑料支具固定患肢。当不进行功能锻炼时，i 型软组织损伤的患者维持肘关节屈曲 90°并且前臂完全旋前位，以保护肘关节外侧韧带同时防止出现肘关节后外侧不稳。ii 型软组织损伤的患者，不进行功能锻炼时，其肘关节应维持在屈曲 90°前臂旋转中立位。术后第二天在**生监督下开始进行肘关节的康复锻炼。在支具保护下，每天进行 3 至 4 次的主动肘关节屈伸锻炼和前臂被动的旋转锻炼，逐渐增加活动角度。术后 3 周内每天给予 3 次 25mg 吲哚美辛口服以避免出现异位骨化。每天服用 2 次 40mg 帕瑞考昔止痛以促进功能锻炼。平均随访 32 个月（范围 24 个月至 48 个月）。末次随访时，患者肘关节的平均屈伸度为 126.0°±4.8°，平均屈曲挛缩畸形为 9.52°±2.15°，平均屈曲角度为 135.5°±4.8°；前臂平均旋前为 70.5°±2.6°,平均旋后为 68.6°±2.2°，前臂的平均旋转角度为 139.0°±4.1°。按照 morrey 等人介绍的前臂功能角度标准（屈伸 30-130°，前臂旋转 100°）进行评估，所有患者均达到良好有效的功能恢复。患者平均 meps 得分（mayo 肘关节功能评分标准）为 95.2 分（范围 85-100），19 例患者疗效为优，2 例为良。按照 broberg 和 morrey 创伤性关节炎影像学评估方法对 x 线进行评估，13 例肘关节无退行性改变，8 例为 1 级改变，未出现 2 级和 3 级创伤性关节炎。几乎所有患者的桡骨头骨折和尺骨冠突骨折均骨性愈合，只有一例 iii 型桡骨头骨折（i 型软组织损伤）的患者出现桡骨头骨折不愈合，但该患者临床并无疼痛等症状，前臂旋转功能也未受到影响。2 例患者出现轻微的异位骨化，但并不需要进行手术处理。7 例患者在术后 1 至 4 周内存在短暂的一过性正中神经麻痹，但很快恢复未遗留症状。1 例患者出现尺神经损伤，但是末次随访时，拒绝手术探查。1 例患者出现浅表伤口感染，通过清创手术和抗生素治疗而治愈。异位骨化、浅表感染、尺神经损伤均发生在 ii 型软组织损伤的患者中。除上述情况之外，未出现尺桡骨骨性连接、内固定失败、肘关节不稳或僵硬等并发症。通过本次研究，作者认为 mri 可以辅助评估软组织损伤情况，有利于制定手术计划，同时，使用外侧联合前内侧入路代替后外侧入路治疗肘关节恐怖三联症可取得良好的治疗效果，患者功能恢复理想，并发症低。作者介绍的手术技巧和方式和以往常规的手术方式主要存在以下不同：
一、外侧联合前内侧入路替代后外侧入路
作者在文章中讨论部分中谈到，考虑到血肿形成、异位骨化、和皮瓣坏死等风险，所以作者很少选用后外侧入路治疗肘关节恐怖三联症，作者认为使用外侧联合前内侧入路手术创伤更小，更利于显露和处理桡骨头骨折及尺骨冠突骨折。根据肘关节恐怖三联症的损伤机制，肘关节关节囊及韧带的损伤是从肘关节外侧开始延伸至肘关节内侧。通过外侧入路修复桡骨头骨折和肘关节外侧韧带复合体不仅重建肘关节的稳定性，而且有助于修复尺骨冠突骨折。二、前内侧入路处理尺骨冠突骨折和肘关节内侧韧带损伤
通过前内侧入路，劈开旋前肌群并和肱肌一起向外牵开，从前侧切开关节囊，可以直接显露和固定尺骨冠突骨折，使用螺钉或钢板固定，其固定效果优于缝合固定。三、使用内固定而不使用人工假体处理桡骨头骨折
桡骨头是对抗肘关节前后移位和维持外翻稳定的一个重要辅助结构，虽然很多学者使用人工假体置换处理桡骨头骨折，但作者更喜欢进行内固定治疗，而不是选择桡骨头切除或人工假体置换。作者认为使用人工关节置换治疗桡骨头骨折存在许多技术难题：首先，使用的假体高度应与去除的桡骨头高度相符，但是，桡骨颈粉碎性骨折会影响**生对去除的桡骨头高度判断而错误地选用较小的假体，如果合并存在肘关节内侧韧带损伤，这将造成肘关节外翻不稳。另外，如果对去除的桡骨头大小评估过大，选用较大的假体，则又会造成桡骨假体高度增加，导致肱桡关节间隙过窄，造成肱桡关节僵硬并磨损肱骨小头。同时，生物力学实验也显示没有任何一种类型的桡骨头假体可以像自身桡骨头一样提供足够的肘关节外翻稳定性。leigh 等人的研究也证实使用内固定和假体置换治疗桡骨头骨折的疗效相当。四、先临时修复肘关节外侧韧带复合题，完成尺骨冠突骨折处理后再用锚钉修复重建
作者认为在复位和固定尺骨冠突前肱尺关系通常处于脱位或不稳状态，当完成尺骨冠突固定以后肘关节的稳定性和解剖关系会更好，在这时再使用锚钉技术完成肘关节外侧韧带复合体的最终修复更为适合。骨性结构修复完成后再进行韧带修复重建可以更好的调节肘关节外侧韧带复合体的张力，避免出现松弛或紧张。五、不使用铰链式外固定架
使用铰链式外固定架治疗复杂肘关节不稳可取得良好疗效，但是作者不选用加用外固定支架的原因：1.本组研究中的绝大多数的患者在完成上述手术处理后取得了即刻的肘关节稳定性，2.使用铰链式外固定架从技术要求较高，而且存在相当高的并发症发生率。pugh 等人发现拆除外固定架后肘关节仍存在不稳，提示骨科**生需要注意想要通过铰链式外固定架维持肘关节旋转中心，从而达到利用软组织修复来提高稳定性的临床效果并不理想。 20210311