病情评估内容一览表

张利芳 2024-11-28 19:51:12
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附件1:患者评估标准与内容一览表评估项目|评估人|时限要求|评估内容|记录文件|门急诊入院前评估|首诊医师|入院前|整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断,符合入院条件,初步诊疗方案;病情危重程度评估|门急诊病历;抢救登记本|入院后初步评估|病房医师|入院2|小时内|初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项|入院记录、首次病程记录|病房护士|入院2|小时内|患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群|住院患者评估表|住院过程中的再评估|病房医师|住院过程中|(不限于)症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。|病程记录|病房护士|住院过程中|心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估|护理记录|转科、转院前评估|病房医师|转科、转院前|诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通|转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录|营养评估|病房医师|住院过程中|较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿|病程记录|手术前患者评估|病房医师|手术前24小时|手术准备是否充分、手术前检 20210311
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