被保险人连续俩年投保后，被保险人如发生在被保前期重大疾病的，公司应该理赔吗？

杨牧源_13 2024-06-27 23:27:14

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在09年10元1号立的保险合同适用于老的保险法，2年的不可抗辩期只是适用于09年10月1号保险法》**以后成立的保险合同。　　关于先天性疾病赔与不赔的问题有几个案例，可参考　　■案例一：　　1996年，在校学生小左被要求交保险费25元，其中学生平安保险10元，附加疾病险15元。但交完钱没几天，小左就因先天性疾病入院。其后左父向保险公司提出报销医药费，保险公司则找出一份"学生平安附加疾病保险"条款，上面确实有先天性疾病属除外责任的条款。双方无法达成一致，于是寻求法律途径解决。　　**则认为，《保险法》规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。而保险公司在委托学校为学生办理"学生平安附加疾病保险"业务时，恰恰没有尽到告知义务，因此该除外责任的规定属无效条款。**最后判决，保险公司于判决生效后10日内，给付原告赔偿。　　■案例二：　　2000年，谢女士购买了某保险公司定期寿险及附加医疗险。5年后，谢女士被诊断为"右侧鞍旁海绵状血管瘤"。当她到保险公司要求理赔的时候，保险公司却以先天性疾病属于责任免除范围为由拒绝赔偿，并以一篇学术讨论性文章，作为证明该疾病属于先天性的依据。　　谢女士不服，认为任何一种疾病的发生都有先天性的因素在其中，而且投保时她并没有被要求体检，这应视为保险公司认同谢女士为健康体质，符合购买保险条件。　　据了解，此案最终通过调解达成了一致，但具体的细节并不清楚。　　■案例三：　　何女士2002年购买了某保险公司的两全保险，但当2006年患有卵巢囊肿的她向保险公司索赔时却遭到了拒绝。保险公司的理由是，被保人因先天性疾病住院是免除条款，而何女士所患的纵膈子宫是一种先天性良性疾病，自然不属于理赔范围。　　何女士则认为，其先天性疾病与卵巢囊肿并不直接联系，比如说某人有一天肚子痛去医院检查才发现患有胃癌，不能说某人因为先看肚子痛，就可理解为治胃癌是为了治肚子痛，所以不给予理赔，这个解释不通。保险公司随即提出酌情补偿2000元，何女士则并不满意。评点：　　先天性疾病引发的保险案例确实多有不同。案例一中的小左的遭遇对很多购买团险的人具有启发意义，也就是说，只要能够证明保险公司并没有履行对除外责任的告知义务，即便保险条款有"先天性疾病不赔"这一条，投保人还是有可能依法获得理赔的。　　但是对于生活中购买寿险的市民，大都走的是营销员代理渠道，在投保书、《服务确认表》上签名后，再要举证保险营销员当时未尽到告知义务，基本上都不太现实。一旦发生赔付争议，保险公司和投保人可能都需进行举证。在没有统一定义的前提下，谁能找出更权威的论据证明所罹患疾病的性质，可能对最终的**判决产生影响。　　诉诸法律途径毕竟劳精伤神。如果想埋下赔付时的隐患，市民最好在投保时就看清楚条款，特别是对除外责任询问清楚。即便保险公司不要求体检，自己也应及时去医院作全身检查，并以诊断书作为没有相关先天性疾病的最强有力的证明。　　最终因先天性疾病遭遇拒赔的市民，即便接受这一决定，可能内心里仍然有一些不服，因为这似乎再次印证了市民对保险"上车容易下车难"的抱怨。事实上，境外一些地区已经开始进行人性化的调整，比如"只要是初次罹患，即便是先天性疾病也可赔偿"，而且在除外责任的条款上也有意采取列举式，即载明多少种先天性疾病可以拒赔，条款之外的疾病则被视为可赔。我国的重大疾病险的定义这两年已经逐步实现统一，相信针对先天性疾病的赔付处理也将越来越有利于投保人。　　新生儿篇　　与成人投保时保险条款完全不同的是，针对新生儿的保险却大都包含"先天性疾病"的保障，当然投保必须在孩子出生前完成。这一差别并不难理解，成人投保时先天性疾病已存在，对于保险公司来说风险不可控。而婴儿出生罹患各种先天性疾病的概率是可靠的，保险公司设置险种和费率时也就有了参照标准。　　于是，讨论新生儿保险（主要是大人孩子一起保的母婴险）时，先天性疾病不是赔不赔的问题，而是赔什么、怎么保、怎么赔？　　何时投保？　　目前市场上的绝大多数母婴险需在怀孕前购买，其投保范围都设立在年龄在20～40周岁或45周岁、具备合法生育条件并持有准生证的妇女，如果有计划怀孕并符合投保范围的要求，则可购买此类产品。只有个别公司对孕龄有特殊要求，如**人寿要求怀孕未超过十六周。　　对准备要孩子的家庭来说，如果觉得怀孕期间有保险的需要，最好在怀孕之前就去投保女性险，以便保障期可涵盖妊娠期。而不要等到怀孕以后，才急急忙忙去咨询、购买。需要注意的是，不同的母婴险保障对新生儿的保障期限也不尽相同，主要分为两种，一种是保障从签发保单至孕妇分娩后出院为止的短期保险，另一种是保障从签发保单至宝宝5周岁为止的长期保险。　　保障什么？　　现有的母婴险一方面对孕妇的妊娠期疾病（弥漫性血管内凝血、绒毛膜癌或葡萄胎、异位妊娠）、分娩或意外死亡进行保障，另一方面也对胎儿或新生儿的死亡、新生儿先天性疾病（比如脊柱裂、法乐四联症、唐氏综合征、先天性脑积水、房间隔缺损或室间隔缺损、完全性大血管错位、食道闭锁、食道－气管瘘、**门直肠闭锁、发育性髋关节脱位等）或者一些特定手术给予一定的赔付。　　比如**人寿的"关爱生命女性疾病保险"按基本保额的15%给付先天性疾病保险金，保障10大类的先天性疾病；又如广电日生的"真情呵护附加母婴健康保险"，保险期为5年，一次性缴纳保费1708元，婴幼儿先天性疾病保险金为2万元。　　值得留意的是，由于保险公司在描述先天性疾病的保障责任时采取列举法，因此即便是先天性疾病也未必完全符合其赔付条件。比如特定三染色体症只针对三对染色体的异常，特定先天性心脏病也只包含9种情形。　　如何赔付？　　申请先天性疾病赔付时，受益人一般应填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：保险合同及最近一次保险费的交费凭证；受益人的户籍证明与**件；"附带被保险人"的出生证明或户籍证明（申请领取先天性疾病保险金）；保险公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明及相关检查、病理切片、手术报告。　　如有必要，保险公司还有可能对被保险人或"附带被保险人"的疾病诊断结果进行复核，相关费用一般由保险公司负担。 20210311

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