护理文书书写规范ppt课件

大众点评结婚指南 2024-06-03 22:58:56
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护理文书书写规范1•护理文书包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。2第一部分基本要求•一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,重点突出,表述确切,不主观臆断。3•二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。4•三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文,记录时间应用24小时制。•四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,实习(进修)护士书写的护理文书,应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。书写格式:注册护士∕实习(进修)护士。5•五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任,修改时用红色笔修改,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,修改时一页不超过3处,一处不超过5个字。6•六、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。•七、抢救 20210311
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