根本原因分析及行动

我在现场官方账号 2024-06-01 07:01:40
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一、根本原因分析思维根本原因(rootcauseanalys**):导致医疗照护执行失效或其结果不如预期,最源头的原因。根本原因分析用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。分析着眼于整个系统及过程,而非个人执行中咎责; 找出预防措施的工具,避免未来类似事件再发生; 最终成果是要产出可行的“行动计划”,营造安全文化的过程之一。二、学习并掌握根本原因分析并运用的依据等级医院评审的3.9.3,即“对重大不安全事件要有根本原因分析,将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性持续改进。”3.9.3.1 定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理【c】1.定期分析安全信息2.对重大不安全事件进行根本原因分析【b】符合“c”,并1.利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施2.对改进措施的执行情况进行评估【a】符合“b”,并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效三、进行rca的主要目标是要发掘以下五点:发生什么事?以前是否发生过?事情为什么会进行到此地步?如何预防再发生类似事件?还有谁应该知道?四、异常事件系统因素决策树(idt) idt是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人,把焦点集中于组织系统而非指责个人,其中包含四个检视:1.刻意伤害检视:是指此伤害是否为蓄意造成;2.能力检视:是否因个人专业能力或其他造成病人伤害;3.外部检视:是否违反安全规范或标准作业规范;4.情境检视:换成另外一个人是否会犯同样的错误五、应该进行根本原因分析的事件1.风险评估为一级或二级的事件2.风险评估为(sac)三、四级但发生频率高3.导因于系统因素(利用idt判断)4.具特殊学习价值如为警讯事件(个案非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失)须在24小时内开始调查。六、发现rca案件途径1.异常事件通报2.病人投诉事件3.病历内涵审查4.直接下临床调查七、rca的步骤与工具(一)事件调查1.资料收集(1)人员访谈(2)病历(3)病人不良事件报告单(4)纠纷处理记录内容(5)与事件相关的指南、制度、政策及药物说明书(举例) 20210311
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