医疗保险如何才可以报销

亦可 2024-12-23 20:47:27

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**基本医疗保险诊疗项目范围：　　一、基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围　　（一）服务项目类　　1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。　　2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。　　（二）非疾病治疗项目类　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。　　2.各种减肥、增胖、增高项目。　　3.各种健康体检。　　4.各种预防、保健性的诊疗项目。　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定。　　（三）诊疗设备及医用材料类　　1.应用正电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、**等康复**具。　　3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。　　4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。　　（四）治疗项目类　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。　　2.除**、心**、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。　　3.近视眼矫形术。　　4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。　　（五）其他　　1.各种不育(孕)症、**的诊疗项目。　　2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。　　二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围　　（一）诊疗设备及医用材料类　　l.应用χ－射线计算机体层摄影装置(ct)、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(mri)、单光子发射电子计算机扫描装置spect)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。　　2.体外震波碎石与高压氧治疗。　　3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。　　4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。　　（二）治疗项目类　　1.血液透析、腹膜透析。　　2.**、心**、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。　　3. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。　　（三）各省**门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。　　我国医疗保险分为个人账户与社会统筹基金两部分，由单位和个人按规定比例共同出资，保障市民基本医疗需求。其中，统筹基金用来支付住院费用，个人账户用于门诊、急诊费用和定点零售药店的购药费用，住院和门诊特定项目费用中需个人负担的费用，也由个人账户支付，如果个人账户资金不足，则由个人支付。　　同时，医疗保险有关政策又规定，个人账户的本金和利息归个人所有，除用于结账外，还可以继承。　　各地医疗保险报销比例及用药范围稍有不同,但都用的是**标准.　　医疗保险报销规定基本上相同,在参保当地住院,按医院级别不同比例也不同(一般要求到县级以上公立的医保定点医疗机构),但手续相同,住院时拿住院证,医保本,到医院医保办登记办理入院手续,交一定押金,就可住院了.住院治疗时,如果费用太高,会要求你再交押金,出院时,按医保规定计算个人应付部分,押金不足时,补足即可出院.　　如果在外地住院,住院费用自已先垫上,出院后,按规定提交相关住院资料,由单位统一报医保中心按比例报销.　　社保中基本医疗保险由由个人医疗帐户和统筹基金构成。（以下具体数据以广州市为标准，其他地区标准基数以当地社保局拟定数据为依据）　　医疗保险如何进行报销?　　社保的话在就医时出示医疗保险病历,和保险金融卡(**)就可以了.　　商保的话一般由被保险人作为申请人，于出院后十日内凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金。由代理人办理的，需要有委托书和**复印件．　　1.医院出具的入出院证明；　　2.被保险人的**明；　　3.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。　　4.除上述资料外，　　(1)申请一般住院日额保险金时应提供医院出具的疾病诊断证明书。　　(2)申请**住院日额保险金时应提供医院出具的有病理组织报告的疾病诊断证明书。　　(3)申请**保险金时应提供医院出具的疾病诊断证明、手术证明及医疗费用原始**。　　(4)申请手术医疗保险金时应提供医院出具的手术证明和医疗费用原始**。　　若已通过其它途径支付了**或手术的部分费用（有社保），在无法提供医疗费用原始**时，应在医疗费用**复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请给付保险金，保险公司承担剩余部分**费或手术费的保险责任。　　另：　　保险公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。　　保险公司自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。　　被保险人对保险公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。　　（一）个人帐户　　1、35周岁以下　　第一部分：在参保的次月划入100元后。以后累计缴费12个月划入100元；　　第二部分：职工本人缴费基数的3%（其中1%为单位缴费数，2%为本人缴费数）　　按2000年广州市职工平均工资1581元计算，每一年个人医疗帐户将应有100元+1581*2%*12（个月）+1581*1%*12（个月）=669.16元。　　2、35~45周岁　　第一部分：在参保的次月划入100元后。以后累计缴费12个月划入100元；　　第二部分：职工本人缴费基数的4%（其中2%为单位缴费数，2%为本人缴费数）　　按2000年广州市职工平均工资1581元计算，每一年个人医疗帐户将应有100元+1581*2%*12（个月）+1581*2%*12（个月）=858.88元。　　3、45~退休前　　第一部分：在参保的次月划入100元后。以后累计缴费12个月划入100元；　　第二部分：职工本人缴费基数的4.8%（其中2.8%为单位缴费数，2%为本人缴费数）　　按2000年广州市职工平均工资1581元计算，每一年个人医疗帐户将应有100元+1581*2.8%*12（个月）+1581*2%*12（个月）=1010.66元。　　4、退休人员　　第一部分：在参保的次月划入100元后。以后累计缴费12个月划入100元；　　第二部分：上年度广州市职工月平均工资的5.1%　　按2000年广州市职工平均工资1581元计算，每一年个人医疗帐户将应有100元+1581*5.1%*12（个月）=1067.57元。　　个人医疗帐户的支付范围：　　1、门诊普通疾病和急诊的医疗费用　　2、住院和门诊特定项目中在起付线以下的基本医疗费用　　3、住院和门诊特定项目中在共付线即起付线以上、封顶线以下部分）且由个人支付的部分（5~20%不等，以住院医院的等级而定）　　(二）统筹基金的组成　　第一部分：在职职工的基本医疗保险费和退休人员的过渡性基本医疗保险金中除划入个人医疗帐户的部分；　　第二部分：重大疾病医疗补助金。　　统筹基金的支付范围：住院和门诊特定项目中在共付段（即起付线以上、封顶线以下部分）且由统筹基金支付的部分（80~95%不等，以住院医疗等级分　　由统筹金支付的部分不需要你个人帐户上的余额，而医院从个人帐户上划掉的是起付线以下及个人应该承担的部分，如帐户余额不足还要自己以现金补充。 20210311

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