病历问题反馈及整改措施

小坏蛋_187709549 2024-11-17 13:42:23
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一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查:本月共抽查32份病历进行质控,甲级病历率达到90.6%,乙级病历率9.4%,无丙级病历。一、存在问题:1.辅助检查不全、未及时进行分析。2.部分疑难病例讨论缺乏内容,医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天,应用复方氨基酸2天,使用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未复查血常规。二、原因分析:病历书写中存在空项、漏项,住院医师书写不认真、上级医师要求不严格,检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果,有些病人不配合检查,未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够,字迹潦草,易造成不必要的医疗纠纷、误会。三、整改措施:1.培养良好的习惯,注重细节,要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行讨论。3.加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控,甲级病历率达到90.9%,乙级病历率9.1%,无丙级病历。一、存在问题:1.病程记录未按规定书写,诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全,医嘱存在刮涂现象。3.出院记录中诊疗经过内容简单;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.个别医生存在不合理用药现象,如诊断为泌尿系感染,使用复合辅酶注,未分析用药原因;诊断肌腱断裂,预防感染使用二联抗生素。二、原因分析:住院医师书写不 20210311
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