什么叫做统筹医疗费用?

刘卓* 2024-06-16 22:00:52
最佳回答
医险统筹基指某统筹地区所有用人单位工缴纳的医疗保险费中,扣除划入个人帐户后的其分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员,由社会保险经办机构集中管理,统一调剂使用,主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用,任何单位和任何个人都不得挪用。  统筹基金包括:统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人帐户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。  医疗保险统筹基金属于全体参保人员,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。  医疗保险统筹基金的风险防范  医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支,基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃,从而导致基本医疗保险改革失败。但是,统筹基金在运行的过程中面临着种种风险,是客观存在、不容回避的事实。因此,认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险,具有十分重要的现实意义。  一、风险的形成  在当前社会环境下,医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。  整体社会因素主要有以下几点:  一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段,医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的,医药消费的不透明性,使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定,这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下,各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减,其经济效益主要依靠于自身的创收能力,这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标,甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段,前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强,人口老龄化问题越来越突出,这部分人群的医疗消费需要也日益加强,这势必也会造成医疗费用的大幅增长。  造成基金风险的局部社会因素,一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下,在经济基础相对比较落后的地区,相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险,而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费,这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展,新医药设备不断投入临床应用,就诊人员的心理使然,都希望能尽量使用最新最好的医药设备,从而造成人均医疗费用的大幅增加,这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位,独立运营,暂时无法建立整体的协调均衡机制。  二、基金的筹集与支出  筹集与支出是保证基金安全正常运行的两个关键,筹集是医疗保障系统运行的基础,只有按时足额的筹措到所需的资金,才能保障系统的正常运营,而资金筹集的比例是以当地的生活与医疗消费水平为基础的,还要考虑到以后的发展趋势,因此,在确定统筹水平时,必须经过缜密的调查分析,以做到准确适度。正常情况下,筹资水平应略高于医疗消费水平,做到略有盈余。而如果在调查分析中出现失误或分析不周,或者不能正确地预测未来的医疗费用走势,筹资水平低于预定的医疗消费水平,基金运行就有可能存在透支的风险。  基金的支付方式,从目前已实施基本医疗保险制度的城市看,大体可分为三种:1、患者看病时直接付费与医院,然后由患者与医保机构结算;2、患者看病时不直接付费,由医院与医保机构相互结算;3、 医保机构与医院采用定额预算管理,医保机构逐月拨付医疗费用,年终总结算。一般情况下,基金出险是由于采用了事后结算的方式,因为医疗机构的医疗消费形式发生在前,结算在后,也就是说,作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力.如果采取预付制,正常情况下是不会导致基金出险的.因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费,医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。所以,通常是不会出现基金出险的情况,而往往容易出现的是另外一个问题,即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短,把预付制和后付制结合起来,力求兴利除弊,弥补二者的缺点。  三、风险的防范  一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金的正常运行,就必须要保证较高的基金收缴率,特别要注意防范恶意拖欠的问题。  二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在统筹年度开始之前,必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算,并留有充分的余地,做完总体预算后,再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时,通过管理信息系统,为各种基金设置相应的**,从而预先警示基金系统在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区,更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。  三是要结合实际,确定合适的支付比例。因各地的收入水平、医疗消费水平等情况差异较大,在支付比例以及支付的方式上必须坚持实事求是,因地制宜,具体问题具体分析的原则,而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。  四是要建立统筹基金支付的调节与平衡机制。从目前各地的实践情况来看,统筹基金支付的主要是是医保病人住院费用的大部分和特殊门诊的部分费用。通常住院费用都是按一定比例分段支付,而特殊门诊如何支付各地做法不尽相同,这也正是建立调节机制的重要部位。门诊特殊病种补助应采取弹性比例,即补助的具体比例应视年终统筹基金的结余情况确定。  五是要严格大病的审查。目前各地对进入大病互助的门槛设置与支付比例不尽相同,但各地进入大病互助的人数都呈逐年上升趋势,且费用的增长幅度较大。从而给医保经办机构造成相当大的支付压力。  四、化解风险  对统筹基金的风险要做到未雨绸缪、防患于未然,认真研究和探索化解风险的措施和办法,势在必行。这样才能保证医疗保险制度的正常运行。化解风险的措施通常有以下几点:  一要抢占先机,尽量争取将风险化解在萌牙状态。统筹基金的风险,通常是指统筹基金的支付额超过了统筹基金的帐户额。这种超支现象往往是逐渐产生的,可以通过月统计报表反映出来。所以应规范会计统计报表制度,认真核查每月的收支状况,一旦出现超支,马上在下一个月份进行调节,尽量使超支的问题在统筹年度内得以解决;倘若在统筹年度年终总结算时出现严重超支的现象,就必须在新的统筹年度第一季度内加以解决。  二要适时适当调整有关的比例标准。当超支数额巨大,而发生的超支费用又在正常合理的开支范围内,并非违规或过度医疗消费所致,在这种情况下,可以考虑适当提高收缴比例,以此增加统筹基金的总量,提高统筹基金的支付能力,但是划入个人帐户的计入比例一般不能降低,否则,容易引起参保人员的心里不平衡,另外,根据情况适当调整大病互助的收缴基数与支付比例,以化解大病互助基金的支付压力,也可以考虑与商业保险公司合作,通过社会化的渠道来缓解医保基金压力;如果前述措施仍不能化解风险,则需要提高统筹基金支付项目的起付标准,或者降低统筹基金的支付比例,以增强参保人员的节约意识,适度降低总体医疗消费水平,从而化解统筹基金超支的风险。  三是要建立资金预留制度及争取更多的**资金投入,以达到分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的结算额中提留出一定比例的资金,用以约束各定点医疗机构的违规行为,也可以同时建立奖励制度,对于表现优秀的定点医疗机构采用各种形式的奖励与表彰,促其合法经营。在经济水平较发达,财力较充足的地区,可以申请**加大对社会保障的投入,为各参保人员提供更完善的社会保障服务。 20210311
汇率兑换计算器

类似问答
  • 哪些不属于基本医疗保险统筹
    • 2024-06-16 13:18:49
    • 提问者: 未知
    1.不按规定就医和购药或未经批准在非定点医疗机构、非定点药店就医和购药的。...5.纳入工伤、女工生育保险参保范围的职工工伤和工伤旧病复发以及女工生育、计划生育手术费用。
  • 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用
    • 2024-06-16 10:02:54
    • 提问者: 未知
    基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:(一)住院治疗的医疗费用;(二)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;(三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾...
  • 少儿医保与统筹医疗的区别是什么?
    • 2024-06-16 23:01:42
    • 提问者: 未知
    1、就医范围不2113同 小孩参保少儿医5261保就医需绑定一家医疗机构,但住4102院就医可以在全市任意一1653家医疗机构就医。而少儿统筹医保是由市、区分别各自建立,就医的医院仅限定于本区内或指定的几家医院。2、待遇保障不同 少儿医保有起付线,而少儿统筹医保没有起付线。统筹基金主要用于...
  • 医疗统筹基金的风险防范
    • 2024-06-16 22:37:59
    • 提问者: 未知
    医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支,基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃,从而导致基本医疗保险改革失败。但是,统筹基金在运行的过程中面临着种种风险,是客观存在、不容回避的事实。因此,认真研究与探讨医保基金运行当中...
  • 什么叫做津贴给付型医疗保险?
    • 2024-06-16 12:07:19
    • 提问者: 未知
    在所有的保险种类中,有一种险种叫津贴给付型医疗保险。它是保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人支付保险金的医疗保险。它的给付方式可以按次、按日或者按项目。...
  • 什么叫做众筹?众筹筹的到底是什么?
    • 2024-06-16 17:43:39
    • 提问者: 未知
    个人认为如果真能发展到那个时候,众筹之于期货的关系,...前段时间因为行业研究,去了**相关部门咨询众筹牌照的事儿,相关人员告诉我们,本地相关审批早在2017年已经停止了...
  • 杭州市级子女统筹医疗费报销情况是怎么样的
    • 2024-06-16 23:12:41
    • 提问者: 未知
    看病难,看病贵,一直都是我国医疗问题。虽然现在我国人民的生活水平越来越高,但是在一旦遇上疾病治疗所产生的医疗费用,依然是一筹莫展。因此,市级子女统筹参保人员就可以通过参保子女统筹...
  • 医疗保险卡里面的医保统筹怎么计算的
    • 2024-06-16 12:10:39
    • 提问者: 未知
    是按照当地医保政定的报销比例算出,属基金负担的医疗费用是不需要承担的,也就是你说的54.25元,属个人负担疗费是需要个人用现金或医保个人帐户来支付的。具体报销比例你可直接向当地医保经办部门咨询,也可直接拨打当地社保咨询电话12333咨询。(从你提供的数据来看,如果没有其他因素,当地的门诊基金报销比例为45%,个人的负担比例为55%)
  • 儿童统筹医疗保险的报销范围是什么
    • 2024-06-16 12:07:05
    • 提问者: 未知
    孩子的健康是父母关心的重中之重,毕竟在这个看病贵、看病难的年代里,要给孩子购买一份儿童统筹医疗保险是很有必要的,它可以大大减少家庭的支出。对于儿童统筹医疗保险很多人并不是很了解,...
  • 统筹医保是什么意思
    • 2024-06-16 11:02:55
    • 提问者: 未知
    医保年度最高统筹支付2113是啥意思 是这样的,社保所交5261的费用4102是由两个帐户进行管理,即个人帐户和统筹帐1653户,就是所谓的统筹管理. 而对于最高统筹支付,也就是报销的限额规定,根据当地社平工资决定,一般为几万元左右. 扩展阅读:【保险】怎么买,哪个好,手把手教你避开保险的这些"坑...
汇率兑换计算器

热门推荐
热门问答
最新问答
推荐问答
新手帮助
常见问题
房贷计算器-九子财经 | 备案号: 桂ICP备19010581号-1 商务联系 企鹅:2790-680461

特别声明:本网为公益网站,人人都可发布,所有内容为会员自行上传发布",本站不承担任何法律责任,如内容有该作者著作权或违规内容,请联系我们清空删除。