“大病互助”什么意思？

从2006年12月1日起，长沙市将对市本级医疗保险有关待遇进行调整，退休人员个人账户划入比例从现行的3.4%提高到4%，参保人员在一个医疗结算年度内首次住院的起付标准全面下调200元。晚期**病人、植物人等就诊住院确有困难的，可向市医保中心申请开设家庭病床，申请批准后按50元/天标准限额，统筹基金支付90%，参保人员自负10%，开设家庭病床期间，停止享受特殊病种门诊医疗待遇。 住院起付标准将全面下调 参保人员在一个医疗结算年度内首次住院的起付标准将全面下调，一、二、**医院分别由原来的686.4元、858元、1115.4元降低至486.4元、658元、915.4元。第二次住院的，按调整后新标准的50%%支付起付标准，第三次及以上住院的，按新标准的30%支付起付标准。 住院费过3万可享大病医疗互助 新政策对大病医疗互助基金支付段及支付比例进行了调整。大病医疗互助支付起点从原来的4万元下调至3万元，将大病封顶线由11万元调整至15万元。在大病医疗互助费支付限额内，个人自负比例由原来的10%降低至6%。长沙市医保中心相关工作人员指出，该项措施可使大病医疗互助基金发挥更大的保障作用，住院费用发生在3万元以上，参保病人立即可享受到大病医疗互助基金的保障。 退休人员个人账户更加充实 据介绍，此次调整基本医疗保险有关待遇的一条重要措施就是让退休人员个人账户更加充实，医保统筹基金划入退休人员个人账户的比例从现行的3.4%%提高到4%%。目前本市本级退休人数20.6万人，按现在划入基数计算人均月划入36.1元，在不考虑退休人数和划入基数的增长因素下，提高0.6%%，每人年增加76元，医保统筹基金共需增加支出约1566万元。 7病种纳入特殊门诊医疗病种 一些特殊病患者需要长期服药和治疗，负担较重，为解决这部分人的实际困难，此次将中枢神经系统脱髓鞘疾病、重症肌无力、垂体瘤、肝豆状核变性、系统性硬化症、**病、癫痫等7个病种纳入特殊门诊医疗病种，参保病人在特殊病种门诊医疗支付限额标准内，个人自负20%%，医疗统筹基金支付80%%。同时，提高高血压、冠心病、帕金森氏综合症、精神病等4个病种门诊医疗支付限额标准。移植术后由原限药品品种改为限金额报销：术后半年内按4500元.月、半年以上按4000元.月标准执行。大病医疗互助是指城镇职工在参加基本医疗保险的基础上，为解决参保患者超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费问题而设立的一种社会医疗互助制度，以保障职工的大病医疗需求。用人单位参保时一次性缴清6个月的大病医疗互助费，然后从第7个月起按月缴纳。参保职工从参保缴费的下个月起享受大病医疗互助待遇。什么是城镇职工基本医疗保险制度？ 城镇职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律法规强制推行的。实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，属社会保险的一个基本险项，本市辖区内的所有城镇用人单位及其职工都必须按照市人民**印发的《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》（常政发[1999]21号）及其配套文件的规定参加职工基本医疗保险。2、什么是基本医疗？根据常德市劳动和社会保障局、常德市财政局联合下发的《关于贯彻执行〈常德市城镇职工基本医疗保险试行办法〉若干问题的意见》，基本医疗是指参保人员在患病时，能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术。它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。通俗地讲，是指参保人员患病治疗时，基本医疗保险只能提供的是湖南省基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险诊疗项目目录内的治疗、医疗保险支付标准内的费用，超过范围和标准的药品、诊疗项目、医疗服务设施费用，不属基本医疗范畴，基本医疗保险基金不予支付。3、什么是生育保险？生育保险是**通过立法，在职妇女因生育子女而暂时中断劳动时由**和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。4、生育保险参保范围有何规定？《常德市城镇职工生育保险试行办法》第2条规定，本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括各类企业单位、行政事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户，必须参加生育保险，为本单位的在职职工缴纳生育保险费。5、基本医疗保险费的缴费标准是多少？《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》第5条规定，用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴费，单位职工年平均工资总额高于本统筹地区职工年平均工资总额300%以上的部分不作为缴费基数，低于60%的，以60%为基数缴费。职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费。因工致残退休和达到法定正常退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁）退休的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。非工残退休而未达到法定正常退休年龄提前退休的人员，其退休费应计入所在单位的缴费工资基数，由单位按8%的比例（含个人应缴的2%）缴纳基本医疗保险费，直至达到法定正常退休年龄为止。在此期间，个人不缴纳基本医疗保险费，并享受退休人员的医保待遇。6、什么是大病医疗互助？大病医疗互助费如何缴纳？缴费标准是多少？大病医疗互助是指城镇职工在参加基本医疗保险的基础上，为解决参保患者超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费问题而设立的一种社会医疗互助制度，以保障职工的大病医疗需求。《常德市人民**办公室关于调整<常德市城镇职工基本医疗保险试行办法>和<常德市城镇职工大病医疗互助暂行办法>有关规定及实施补充医疗保险的通知》规定，用人单位参保时一次性缴清6个月的大病医疗互助费，然后从第7个月起按月缴纳。参保职工从参保缴费的下个月起享受大病医疗互助待遇。《常德市城镇职工大病医疗互助暂行办法》第7条规定，大病医疗互助费按每人（含退休人员）每月7元的标准缴纳，由用人单位和职工本人各负担3.5元。7、什么是社会保障卡（ic卡）？如何使用和管理？社会保障卡（ic卡）既是参保职工门诊、住院就医的身份凭证，又是个人帐户资金支付在定点医院门诊、住院医疗费和在定点零售药店购药费的结算凭证。因此，参保职工就医或购药时必须携带和出示本人ic卡。ic卡由参保职工个人保管，可以到定点医院或定点药店设定密码。不得转借或冒用他人ic卡就医。若ic卡遗失，必须持本人**及时到医保处（市劳动保障局办公楼二楼）制发ic卡窗口挂失，挂失6天后方可补发ic卡。未及时挂失造成个人帐户资金被他人冒用的，由参保职工本人承担经济损失。8、参保单位如何办理人员异动手续？（1）参保单位每月25号至下月5号内，携带异动或死亡人员的证明材料及医疗保险“两册一卡”到医保人员异动窗口办理审核、异动手续。（2）保费收缴窗口办理调入人员缴费和调出市外人员、死亡人员退回个人帐户资金手续。（3）制发ic卡窗口领取新参保人员“两册一卡”或交回解除劳动关系人员、调出市外人员、死亡人员的ic卡。9、个人帐户（ic卡）的资金划入标准是多少？《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》第19条规定，个人帐户（ic卡）资金按如下标准划入：，资金来源按上年度本人工资总额的划入比例人员类别 个 人缴费划入 单 位缴费划入 个人帐户合计在职职工 45岁及以下 2% 0.7% 2.7%＋余额利息46岁以上 2% 1.2% 3.2%＋余额利息退休人员 0% 3.4% 3.4%＋余额利息说明：破产和“两个置换”企业的退休人员，均按进入医保时的上年度所有市属企业退休人员平均月退休费的3.4%划入个人帐户（ic卡）资金。10、个人帐户（ic卡）资金如何管理？《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》第21条规定，个人帐户资金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工调动工作单位时，其个人帐户资金随工作关系一并划转，并继续使用。参保人员与单位终止劳动关系后5年还未重新就业的、迁居境外的、死亡的，其个人帐户余额连本带息退还给本人或法定继承人。11、如何到市内定点医院住院？住院医疗费如何结算？参保患者持“两册一卡” 定点医院门诊（急诊）就诊 接诊医师开具住院证 医院医保办审批、划床 住院股预交自负费用押金、刷读ic卡 入院后每天核对医疗费清单并签字认可 出院时核对费用明细，结清应自负的费用 应报销的医疗费由医院与医保处按月结算注：①住院前未在医院医保办办理审批手续的，其住院费用自负。②因急诊需住院抢救的可先住院，但须在入院后3日内（节假日顺延）到医院医保办补办住院审批手续。③办完入院手续后，患者须将“两册一卡”交由医院医保办保管，出院时退还。④住院患者必须24小时在院在床，医保中心查房发现三次未在院在床者，视同挂床住院作自费处理。12、在市内定点医院住院医疗费的个人自负标准是多少？根据《常德市劳动和社会保障局关于减轻参保人员医疗费用负担有关政策的通知》，市本级参保人员在市内定点医院住院医疗费的个人自负标准如下表：项 目 按政策自费的药品和诊疗项目 统筹基金起付标准 分段计算、按比例自负的医疗费 特检特治项 目医疗费用 实际发生费用 2005年度起付标准 起付标准以上至10000元 10000元以上至统筹基金最高支付限额（27600元） 实际发生费 用在职职工个人负担 一级医院 全部 500元 6% 5% 住院期间的特检特治费用先自付一定比例（10—30%）后，再并入普通住院医疗费用分段计算、按比例报销。门诊期间的特检特治费用，退休人员自负30%，在职人员自负50%二级医院 全部 600元 9% 7%**医院 全部 800元 12% 10%退休人员个人负担 一级医院 全部 500元 4% 3%二级医院 全部 600元 6% 4%**医院 全部 800元 8% 7%13、参保职工怎样享受大病医疗互助待遇？《常德市劳动和社会保障局关于减轻参保人员医疗费用负担有关政策的通知》规定，参保职工当年超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（27600元）以上至15万元以下的住院医疗费用，进入大病医疗互助费支付范围。在湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准范围内的，由大病医疗互助费支付92%，个人自负8%。14、非公务员怎样办理补充医疗保险？可享受哪些待遇？《常德市人民**办公室关于调整<常德市城镇职工基本医疗保险试行办法>和<常德市城镇职工大病医疗互助暂行办法>有关规定及实施补充医疗保险的通知》规定，不享受公务员医疗补助的企业、事业单位（含部、省属驻常单位），在参加基本医疗保险和大病医疗互助的基础上，可按本单位上年度职工工资总额4%以内的标准向医保处每年一次性缴纳补充医疗保险费（可税前列支）。其中：工资总额的1%用于本单位职工住院医疗费超过大病医疗互助费最高支付限额（15万元）后的补助，具体补助标准参照公务员执行。剩余部分全部划入本单位职工个人帐户ic卡，作为门诊和住院自费部分医疗补助。补充医疗保险费由医保处按缴费单位单独核算，单独列帐管理，不用于社会调剂，当年节余的资金，全部结转下年度供缴费单位参保职工继续使用。15、参保职工如何办理转院治疗手续？《常德市城镇职工基本医疗保险参保人员就医管理暂行规定》第12条、第13条规定，市本级定点医院之间的转院，由经治科主任提出并开具转院申请单，医院医保办审批，办理住院费结算手续后再持审批手续和“两册一卡”到转入医院的医保办重新办理住院审批手续。因市本级定点医院医疗条件限制，需转本市范围以外的医院住院诊疗的，须由市本级定点医院（专科病经专科医院）的经治科室组织院内会诊后填写转诊转院审批表，并经医院医保办、医务科和分管院长签署意见，到医保处的医疗审核窗口办理审批手续，再到医院结算前期住院费用后方可转院。16、在什么情况下可以到外地医院住院治疗？（1）距市城区30公里以外的异地安置居住一年以上的人员，或者是长期驻外地工作一年以上的人员；（2）因公出差、探亲、度假期间急诊抢救住院；（3）因本地医疗条件限制，经市本级定点医院会诊后需要转诊转院。17、参保职工外地就医的报销程序和费用报销标准有何规定？经市医保处批准后到外地住院治疗的，出院后凭住院费用明细、有效**、出院诊断证明、社会保障卡（ic卡）到市医保处二楼医疗审核窗口按规定审核报销。其报销标准为：剔除按政策自费的药品和诊疗项目的费用后，先自负费用总额的8%，再按常德市同等级医院的报销比例报销。18、医保特殊病种的报销有何规定？根据《常德市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理暂行规定》，特殊病种人员报帐时，按特殊病种门诊治疗就医证上规定的报帐时间，带好有效**（注明姓名、日，盖好印章）、医保处方、药店电脑小票、特殊病种就医证、社会保障卡（ic卡）到医保经办机构审核报销。19、无固定收入的离休干部配偶、遗孀的参保政策是如何规定的？常德市劳动保障局、财政局、老干局联合下发的《市本级无固定收入的离休干部配偶、遗孀参加基本医疗保险有关问题的通知》规定，市本级无固定收入的离休干部配偶、遗孀参加基本医疗保险，由离休干部所在单位（已改制的企事业单位由其原主管部门）负责提供离休干部档案及其配偶、遗孀的有关**明等材料，到市医保处**审核和参保缴费手续，按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。首次参保时，男未满60周岁，女未满55周岁的，基本医疗保险缴费基数参照本统筹地区上年度企业退休职工平均养老金水平确定；达到男满60周岁、女满55周岁的，由离休干部所在单位按本统筹地区上年度企业退休职工平均养老金的8%，在一次性缴纳10年的基本医疗保险费，并同时缴纳10年的大病医疗互助费（标准为单位和个人每月各缴3.5元）后，按规定享受退休职工的基本医疗保险待遇。20、生育保险缴费工资基数及比例有何规定？根据《常德市城镇职工生育保险试行办法》第5条规定，用人单位以在职职工上年度工资总额作为生育保险的缴费基数，按月向生育保险经办机构以1%的比例缴纳生育保险费，生育保险费由用人单位负担，职工个人不缴纳生育保险费。生育保险费的缴费工资基数与基本医疗保险费的缴费工资基数相同。21、参保单位的男职工可享受哪些生育保险待遇？《常德市城镇职工生育保险试行办法》规定，参保单位男职工实施计划生育手术（绝育及绝育术后的复通手术等）及计划生育手术并发症发生的医疗费，由生育保险统筹基金按规定予以支付。参保单位男职工的配偶无工作单位，符合条件生育第一胎（不含终止妊娠），在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的，由生育保险统筹基金支付一次性生育补助金。22、参保单位的女职工可享受哪些生育保险待遇？《常德市城镇职工生育保险试行办法》第12、13条规定：（1）参保女职工计划内生育，在妊娠期、分娩期所必需的检查费、检验费、诊疗费、接生费、手术费、住院费和药费；（2）参保女职工因实施计划生育手术（放置或取出宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育术及绝育后复通手术）所发生的第一次医疗费用；（3）参保女职工在产假期间或节育手术假期间因上述1、2项手术引起的严重并发症和严重妊娠并发症发生的住院医疗费用；（4）生育津贴、一次性生育补助金。以上费用均由生育保险经办机构在生育保险统筹基金中按政策规定的标准予以支付。23、生育保险门诊医疗费如何报销？《常德市城镇职工生育保险试行办法》第14、15条规定，参保职工计划内生育妊娠期的门诊检查和施行计划生育门诊手术，必须选择到市本级生育保险定点医疗机构进行，其报销办法是：（1）参保职工计划内生育妊娠期的门诊检查检验费先由职工本人垫付，在产假结束后，由参保单位医保经办人员在申领生育职工的生育津贴时，持本人签字的有效**到生育保险经办机构按规定报销，超过规定支付标准的费用由个人自负。（2）参保职工因施行计划生育手术（流产、上环、取环、皮下埋植、绝育术）所发生的第一次门诊手术费先由参保职工本人垫付，术后由职工本人持《常德市城镇职工基本医疗保险手册》、《常德市城镇职工医疗保险病历本》、《常德市社会保障卡》（简称“两证一卡”，下同）、《**》、定点医疗机构的手术证明、有效**于每周星期四到生育保险经办机构按规定报销，超过规定支付标准的费用由个人自负。24、生育保险住院医疗费的报销范围有哪些？《常德市城镇职工生育保险试行办法》第13条规定： （1）参保女职工计划内分娩发生的生育医疗费; （2）参保职工因施行计划生育手术（引产术、绝育术、输精管或输卵管复通术）发生的第一次住院医疗费;（3）参保职工在产假期间或节育手术假期间因上述1、2项手术引起的严重并发症和严重妊娠并发症发生的住院医疗费。25、生育保险参保职工如何住院和结算住院费用？《常德市城镇职工生育保险试行办法》规定：（1）参保职工在生育保险住院医疗费报销范围内需住院医疗的，必须选择到市本级生育保险定点医疗机构进行，由定点医院医师开具“住院证”，再持本人“两证一卡”（计划内分娩、引产术需持《生育证》）到医院医保办进行审批登记，然后到医院的生育保险住院手续办理窗口刷读ic卡，并交纳个人自费部分的预付金，办理住院手续。（2）参保职工住院期间须每天对医院打印的“生育保险住院费用逐日清单”进行审核和签字认可，凡与实际发生的项目和费用不相符的应及时找院方核对后要求纠正。办理出院手续时，须认真查验 “生育保险住院费用结算单”，并与医院结清超过生育保险统筹基金支付范围和支付标准的个人自负医疗费用。应由生育保险统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构与生育保险经办机构结算。26、什么是城镇灵活就业人员？城镇灵活就业人员是指达到**规定的劳动年龄、有劳动能力并取得合法收入的城镇个体工商户及其雇用人员，自由职业者（指与单位建立劳动关系前，依靠提供劳务，并获得合法劳动报酬的人员），与用人单位解除劳动关系的失业人员（含企业破产、改制一次性安置人员），个人委托存档人员等。 20210311