买了太平人寿保险，得了病花了20万，保险公司说没有动大手术拒赔怎么办？

۩℡ 透明 2024-05-17 00:59:47

最佳回答

感谢邀请！一、写在前面距离邀请我作答，已经有3天了，期间有几次想做答，但迟迟没有动笔。对于这个问题，本人是抱着严谨、虔诚、负责人的心态，在这样一个公众**，需要对自己的一言一行负责，避免带来误导和误解。尽管心里一开始就有答案，但这两天还是经过反复思考、查阅资料和同行交流，这才开始做答。这篇回答中包含了我对现行重疾险的一些反思，希望你能认真看完！二、问题分析由于题主对问题的描述不够清晰明确，所以要对题主购买了什么保险？为什么拒赔？进行认真分析！“得病花了20万，要求保险公司赔偿”，我认为题主是对保险有一定了解的，不会买了意外险或年金险，生病了而去寻求理赔，所以我认定题主购买的是健康险！健康险分为疾病险和医疗险。从医疗险的报销要求和标准来说，生病住院花费20万，不可能一分钱报不了，保险公司更不可能以未实施某种手术而拒赔。所以题主应该买的是疾病险。常见疾病险一般分为**险和重大疾病险。**险中对恶性肿瘤的赔付标准也没有必须实施某种手术，因此题主购买的是重大疾病险！那么为什么保险公司会以未实施某种手术而拒赔呢？三、保险合同中重疾险赔付的要求在现在主流的重疾险当中，重疾种类多达80种、100种，数量庞大，我还是以最核心的25种重疾来分析保险合同条款当中对于重疾理赔标准的分类，一般来说重疾理赔标准分为三类：1、确诊即赔付：例如恶性肿瘤2、需要经过规定的手术才可以赔付：例如重大**术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术等3、发病(或确诊)一定时间后存在某种症状的才可以赔付:例如脑中风后遗症、脑炎后遗症等按照保险条款的规定，很可能出现保险公司以未实施某种手术而拒赔的情况。那么，以未实施合同规定的某种手术而拒赔，到底合不合理呢？四、重疾险不是重疾手术险我认为：生硬地根据合同条款，以未实施某种手术而拒赔是不合理的。首先我们来看一个真实案例：案例来源：http://gongbao.court.gov.cn/details/ca431620afa3b1bd56328ff219fc11.html?sw=案例中，被保险人患有主动脉疾病，但没有选择保险合同规定的开胸手术，而遭到保险公司拒赔，最终向****并胜诉。我也认为以未实施某种手术而拒赔是不合理的，因为客户购买的是重大疾病险，不是重大疾病手术保险，理由如下：1、格式条款不能违背医疗技术的发展规律。一般重疾险保障期间少则20年，长则终身，在合同签订之时，某种手术只能代表当时的医疗技术，在往后的发展中，必然有新的治疗技术和方法取代原有技术，在这种情况下，以实施某种手术作为赔付条件，明显是不合理的。2、格式条款不能排除当事人的选择权。在身患重疾的情况下，当事人选择治疗或者不治疗，采取什么样的方式治疗，都是当事人的权利，保险条款不能限制当事人根据自己的意愿作出选择的权利，更不能以此拒赔。3、格式条款不能违背重疾险的精神和普通人的合理期待。普通人购买重疾险目的无非就两个:一、在生重大疾病是能够获得一笔赔偿，解决看不起病的问题；二、弥补生病期间的收入损失，家庭生活不至于断崖式下跌。如果以约定某种手术作为赔付条件，患者无法支付高昂手术费呢？当然，在不实施某种手术无法确诊、无法判断所患疾病及严重程度，这种情况下把实施某种手术作为理赔条件，我认为是合理的。五、我的建议1、仔细回看合同条款，确认所患疾病是否符合重疾定义2、在确认符合定义的情况下，可以提起仲裁或者诉讼3、寻求一名专业经济人和律师的帮助。我是安优保小安，资深专业的保险经纪人！ 20210311

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