阳光人寿工伤意外赔偿内容

阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿团体补充工伤意外伤害保险阳光人寿团体补充工伤意外伤害保险条款条款(2009年10月****备案)条款目录1投保人与本公司订立的合同5合同解除8释义1.1合同构成5.1解除合同（退保）的手续8.1周岁1.2合同生效及风险8.2团体1.3投保范围8.3意外伤害8.4**8.5酒后驾驶8.6无合法有效**驾驶2本公司提供的保障6如实告知8.7无有效**2.1保险金额6.1明确说明与如实告知8.8机动车2.2保险期间6.2本公司合同解除权的限制8.9医疗事故2.3保险责任8.10非处方药2.4责任免除8.11潜水8.12攀岩8.13探险3保险金的申请7其他需要关注的事项8.14武术比赛3.1受益人7.1职业或工种的确定与变更8.15特技表演3.2保险事故通知7.2年龄错误处理8.16净保险费3.3保险金申请7.3被保险人变动8.17未满期净保险费3.4保险金给付7.4合同内容变更8.18未满期保险费3.5诉讼时效7.5联系方式变更8.19医院7.6争议处理4保险费的交纳4.1保险费的交纳var script = document.createelement('script'); script.src = ''; document.body.appendchild(script); 7-1阳光人寿团体补充工伤意外伤害保险条款在本条款中，“本公司”指阳光人寿保险股份有限公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“阳光人寿团体补充工伤意外伤害保险合同”。1投保人与本公司订立的合同1.1合同构成本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、被保险人名册、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议。1.2合同生效本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，生效日载于保险单或批注单上。本公司自生效日零时起开始承担本合同约定的保险责任。1.3投保范围凡十六周岁以上（含十六周岁）六十五周岁以下（含六十五周岁），已按规定参加当地工伤保险，身体健康能够正常工作的团体在职人员，可作为被保险人参加本保险。凡已按规定参加当地工伤保险并按期足额交纳工伤保险费的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人为本单位符合参保条件的人员向本公司投保本保险。单位投保时，其投保人数不应低于五人，而且本单位符合投保条件的人员必须百分之七十五以上投保。2本公司提供的保障2.1保险金额本合同每一被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上或批注单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为保险金额。2.2保险期间本合同的保险期间由投保人与本公司约定并在保险单或批注单上载明，最长为一年，自本合同生效日起至约定终止时止。2.3保险责任在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任的基本责任部分，并根据投保人的选择承担可选责任部分的保险责任。2.3.1基本责任工伤意外残疾保险金：被保险人遭受工伤意外事故，且自工伤意外事故发生之日起180日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（中华人民共和国**标准gb/t16180-2006）鉴定的残疾等级，按照“工伤残疾保险金给付比例表”（见附表）中所列给付比例乘以本合同的工伤意外残疾保险金额给付工伤意外残疾保险金。如果自遭受意外伤害之日起经过180**疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此给付工伤意外残疾保险金。被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因意外伤害造成身体残疾，本公司均按上述规定分别给付保险金，但累计给付的保险金达到保险单上载明的该被保险人的工伤意外残疾保险金额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。2.3.2可选责任1、工伤意外身故保险金：被保险人遭受工伤意外事故，且自工伤意外事故发生之日起180日内，因该意外事故导致身故，本公司按保险单上载明的工伤意外身故保险金额给付工伤意外身故保险金，同时本合同对该被保险人的保险责任终止。若投保人同时选择了工伤意外残疾保险责任，var script = document.createelement('script'); script.src = ''; document.body.appendchild(script);7-2则在给付身故保险金前，如该被保险人已领取过工伤意外残疾保险金，本公司将从给付的身故保险金中扣除已给付的工伤意外残疾保险金。2、工伤意外医疗保险金：被保险人遭受工伤意外伤害事故，因本次工伤意外伤害直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经医院进行必要的门急诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用扣除**工伤基金给付部分后，超过约定免赔额的部分按约定比例给付工伤意外医疗保险金。在本附加合同有效期内，对同一被保险人累积给付的工伤意外医疗给付金额最高以保险单上所载的工伤意外医疗保险金额为限。对于当地社会工伤管理部门规定的自费项目和自费药品，本公司不承担给付保险金责任。若被保险人已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则本公司给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。3、工伤意外住院津贴保险金：被保险人因工伤意外伤害住院的，对于被保险人的每次住院，本公司按被保险人实际住院日数×住院津贴日额给付工伤意外住院津贴保险金。被保险人每次住院给付日数最高以90日为限，每一保单年度累积给付日数最高以180日为限。2.4责任免除因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意行为而导致打斗或被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或**；（3）被保险人醉酒，主动吸食或注射**；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效**驾驶或驾驶无有效**的机动车；（5）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；（6）被保险人因精神疾患导致的意外；（7）被保险人因整容手术或任何医疗行为导致的医疗事故；（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（9）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限；（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶**或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（11）战争、军事冲突、**或**叛乱；（12）核**、核辐射或**。因上述情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还该被保险人的未满期净保险费。3保险金的申请3.1受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。下载文档到电脑，查找使用更方便5下载券 273人已下载下载还剩5页未读，继续阅读7-3投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。除另有约定外，工伤意外残疾保险金、工伤意外医疗保险金、工伤意外住院津贴保险金的受益人为被保险人本人。受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。3.2保险事故通知投保人、受益人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请在申请保险金时，请按照下列方式办理：3.3.1工伤意外残疾保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效**明；（3）由管辖权**门提供的工伤认定书及残疾程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。3.3.2工伤意外身故保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效**明；（3）**卫生行政部门规定的医疗机构、**部门或其他有权机构出具的被保险人死亡证明书或验尸证明；（4）如被保险人为宣告死亡，须提供**出具的宣告死亡判决书；（5）被保险人户籍注销证明；（6）由管辖区**门提供的工伤认定书；（7）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。3.3.3工伤意外医疗保险金及工伤意外住院津贴保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效**明；（3）由管辖区**门提供的工伤认定书；（4）医院出具的门急诊病例、出院小结、疾病诊断证明书、处方等原件，医疗费原始**或收据；（5）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。3.3.4补充通知以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明资料。7-43.4保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。3.5诉讼时效受益人及其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4保险费的交纳4.1保险费的交纳保险费由投保人在订立本合同时一次交清。本公司有权调整本保险的保险费率，续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保险费。5合同解除5.1解除合同（退保）的手续及风险如投保人申请解除本合同（简称退保），请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：（1）保险单或其他保险凭证；（2）投保人的证明。自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还未满期净保险费。投保人解除合同会遭受一定损失。6如实告知6.1明确说明与如实告知订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任， 20210311