农村合作医疗保险的保险责任有哪些?

Sunnyday 2024-11-17 00:53:57

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农**疗责任保险的主要做法和基本经验农**疗责任保险制度的设计和运作，是江津区针对前些年基层医疗机构步履维艰和医患纠纷日益突出的现实问题，率先提出的一种新型医疗责任保险模式，其主要做法和基本经验，概括起来有以下几点：主要做法：（一）**主导，市场运作，精心设计保险制度。2003年初，针对当时乡镇医疗机构的长期低迷，普遍存在底子薄、欠账多、收入低、盈余少，医疗纠纷难解决、群众意见大等问题，紧紧抓住全国新型农村合作医疗在江津试点契机，卫生行政主管部门通过反复调查，决定大胆尝试引进商业保险的做法，力求缓解镇街医疗机构的责任风险。问题一经提出便立即引起了在津几家保险公司的积极响应。后来通过卫生行政主管部门和各镇街医疗机构反复比对保险方案和条款，天安保险公司江津支公司以其“保额低、保费低、保险责任适度扩大”为优势，得到了多数基层医疗机构的赞同，后经天安保险总公司批准同意试行。其整个投保经费的构成和赔付办法是：1．医疗机构投保基本保费　　　单位：万元/年医疗机构中心卫生院镇卫生院区级医疗机构10床以上 10床以下 50床以下 50-100床 100-150床 150-200床 200-300床基本保费 0.9 0.7 0.5 1 1.2 1.5 2 6村卫生室：以每个医疗点为单位，执业医生每人年交医疗责任保险费300元；个体诊所：以每个诊所为单位，年交医疗责任保险基本费900元，执业医生每人年交个人保费100元。2．医护人员个人保费：各医疗机构按照外科、内科、医技、检验、防疫、药剂等不同科室、不同岗位责任风险的大小，医护人员个人年交医疗责任保险费标准为60－180元。经费承担比例一般是以医院为主个人为辅。3．单笔医疗责任保险赔偿标准　　　单位：万元/次一级医疗事故二级医疗事故 **医疗事故四级医疗事故医疗过错每次赔偿限额每次赔偿限额一档每次事故赔偿限额 5.5万 4万 3万 2万 0.6万 2万二档每次事故赔偿限额 8万 6万 5万 3万 0.9万 3万三档每次事故赔偿限额 10万 8万 6万 5万 1.5万 4万4．年度赔偿限额：一档，中心卫生院、镇卫生院为20万元，区级医院为30万元；二档，中心卫生院、镇卫生院为30万元，区级医院为50万元；三档，中心卫生院、镇卫生院为50万元，区级医院为80万元。村卫生室，年度赔偿限额单笔不超过2.5万元、全年不超过5万元。5．赔付金分担比例：按各医疗机构选择的医疗责任保险档次，根据医疗事故纠纷原因（即医方有无过错），保险公司和医院以8：2和9：1的比例承担保险赔付金额。（二）低门槛，低保费，由点到面逐步推广。新型农**疗责任保险制度的设计，从理论上满足了农村中小卫生院和广大农民群众的要求。但能否具有较强的可操作性，需要在实践中检验。2003年10月，天安保险公司江津支公司，首选杜市、珞璜等8家具有代表性的乡镇卫生院进行试点。保险公司充分运用商业保险机构在业务精算、风险控制等方面的专业优势，巧妙地将市场需求和**主导相结合，试点工作一举成功。随后，在试点取得成功的基础上，在全区得到了大力推广。通过4年的实践，天安保险公司江津支公司，基本实现前3年亏本经营打基础、第4年开始达到临界点目标。整个农**疗责任保险，形成了“**、医院、患者、保险公司”四满意发展格局。今年，全区除嘉平镇卫生院因特殊原因外，其余26个镇街卫生院全部参加了农**疗责任保险。（三）公开公平，赔付及时，形成“三位一体”运作机制。“三位一体”运作机制，就是结合江津农**疗机构责任保险制度的特点，由区卫生行政主管部门、执法机关（**、**、**局）、保险公司组成的“三位一体”医疗事故争议协调处置小组。该小组的组成和运作方式，与传统医疗责任保险理赔采取的医疗事故鉴定方式不同，它更加注重社会服务功能的发挥，更多地运用市场机制和行政手段相结合的形式，以“协商和解”为主。这样既避免了传统的医疗事故技术鉴定或法律诉讼所导致时间长、费用大的问题，又因其公平而易为患方所接受。同时，保险公司还制定了24小时值班制度，明确规定一旦发生医疗事故，协调处理小组必须第一时间赶赴现场，属医疗纠纷的立即进行处理，需要由医学专业鉴定的医疗事故按**《医疗事故处理条例》进行处理。所有赔款达成协议后，由医院垫付、当即兑现；保险公司根据数额大小，必须在3－10个工作日内一次性转账支付。基本经验：江津区农**疗责任保险在长达4年的探索过程中，积累了一些宝贵经验，总的归纳起来是：——坚持创新立业，服务“三农”是发展农**疗责任保险的前提。农业、农村、农民问题是我党工作的重中之重。江津区卫生主管部门和天安保险公司，紧紧抓住近些年推行新型农村合作医疗契机，大胆推出农**疗机构责任保险，旨在解决广大农民群众反映最为强烈的“看病难、看病贵”和“医患矛盾”问题。实行农**疗责任保险，单纯从经济角度看，一般的保险公司不会看重，更不会轻易涉足。然而，天安保险公司江津支公司自2003年开始发展至今，该项业务一直处于亏损状况，但他们始终秉承“围绕市场、服务三农、构建和谐”理念，以良好的信誉和社会责任感，在江津赢得了广泛赞誉，同时也开创了保险事业的一片新天地。4年下来，该公司不但创建了一整套开展农**疗责任保险的成功经验，同时还以良好的口碑和信誉，使其保险业务得到长足发展。该公司自2002年入住江津以来，截至2006年底保险业务收入就达到了920万元，跃居江津保险行业的第三位。实践证明，面对偌大一个农**疗市场，无论是**、还是企业，只要是真正了解广大农**疗机构的实际，了解广大农民朋友对医疗卫生服务的需求，切实摆正社会效益和经济效益的位置，加上市场经济运作的创新思维，农村卫生事业就一定能够取得更大发展。―——坚持制度管人，公平公正是发展农**疗责任保险的基础。保险公司通过一系列制度的规范，不但使各医疗机构达到了治理假冒伪劣药品和医护人员私下行医的效果，而且还将这些制度巧妙地与患方需求和**主导相结合，形成了**和医、保、患四方相互监督、相互促进的一整套办法。一是医疗事故争议的处理采取由**、医方、患方、保方平等参与的形式，既保证了医患矛盾处理的公平性，又缓解了医患双方矛盾的直接冲突；二是在医疗赔付上，首先明确规定90%或80%的金额由保险公司负责、医方现场垫付。同时，明确规定由医疗机构赔付的部分直接责任人必须承担50%的赔付款。这样既增加了患方对医方的信任，又加强了医方的社会责任；三是在防范不道德行为制度的设计上，保险公司加大对各医疗机构投保标准和理赔情况的透明度，以增**生主管部门和行业监督，有效避免“医方＋患方”骗保，“保方＋医方”隐藏事实、损害患方利益的情况发生。――坚持能人管事，赔付便捷是发展农**疗责任保险的关键。好的制度是基础，好的人才是保障，理赔公平及时是关键。对于农**疗责任保险来说，保险公司的公平公正、及时赔付至关重要。实践证明，要实现保险赔付的公平、公正、及时，除了提供一个好的制度外，更主要的是要求医疗事故处理小组人员，既要有过硬的业务知识，也要有快捷高效的执行能力。如果“三位一体”医疗事故处理小组人员的专业素质不高，道德修养不够，责任心和事业心不强，那么医方、患方就很容易会对这个组织和机制产生怀疑，这不但不能解决问题反而还会引发一些新的矛盾。近几年，江津区“三位一体”医疗事故处理小组长期保持高度的**责任感和创业办事的工作热情，天安保险公司不断通过律师事务所和大专院校、市级医疗机构的专家学者积极参与有关问题的探讨和实践处理，从而较好地保证了医疗事故争议处理问题的公平、公正，赢得了**和医患各方的满意。 20210311

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