医疗保险合同条款中的“合理且必要的医疗费用”该怎么理解?

?????? 2024-09-29 05:43:44
最佳回答
什“合理且必要的医疗费用”保险合同中“合理且必给出具体的定义,一般会包含以下几方1.治疗意外伤害及疾病所必须的项目2.不超过安全、足量治疗原则的项目3.由医生开具的处方药4.非实验性的、非研究性的项目5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目首先我们都知道,医疗险是报销补偿型的保险产品。(实际花费了多少钱,则提供相应的报销补偿,并不能获利,其报销金额无法超过实际花费的金额)同时,医疗险以补偿性原则为依据,也无法实现通过多家不同保险公司进行重复报销方式。比如某个因为骨折需要进行钢板植入手术,一般的治疗费用在3万元左右,但是如果该患者在实际报销时提供10万的报销金额,明显就超出了平均治疗费用,保险公司肯定不会认为这是“合理且必要的”。还有的明明是摔伤住院,报销单上确有一些不相关的药物;或者本来说治疗的是高血压,可是却提供了别的病种的药物**进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。结合以上几点来看,合理且必要并不是我们主观的判断,也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医生怎么说,毕竟医生才是专业的,需按医嘱赔付。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则,医生不会为一名病人开出超量的用药。保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要,而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。举个例子:比如有的患者认为有医疗险,建议医生给他配价格更高的进口药,但是医生认为国产药的效果是一样的。所以医生很可能会在病例报告上写:经与患者沟通,患者选用某进口药物进行治疗。因为是患者自己要求的,所以就不属于“合理且必须的”范畴了。但是如果医生病历本上写的是:经诊断,需要服用某进口药进行治疗。这个时候尽管治疗费用更贵,但是因为是合理且必要的支出,保险公司也会报销。医疗险报销为什么要“合理且必要”?为什么医疗保险合同内要规定“合理且必要”呢?其实主要是为了防止有的被保险人“一处受伤,全身检查”、“一次住院,全身治疗”、“一个处方,全家带药”的情况出现。另外,也要避免因为患者的主观意愿,滥用药物,造成不必要的保险理赔的消耗。保险理赔讲的是,白纸黑字,有据可循,有法可依,并且,保险公司是商业的金融机构,不是慈善机构,也要考虑总体的盈利,并不可能不计赔付条件的随意进行理赔。所以,医疗险中的“合理且必要”,并非如我们所想只是保险公司说了算,也并不存在所谓的“套路”之说,而是建立在双方相互诚信的基础上,以合同条款作为法律的约束,达成的共识。 20210311
汇率兑换计算器

类似问答
  • 商业医疗保险合同的主体怎样买商业医疗保险最好
    • 2024-09-29 16:06:42
    • 提问者: 未知
    现在很多的人保险的意识越来越强烈,即使自己拥有了一份社会医疗保险,也不会忘记一份商业医疗保险,下面我们看看,商业医疗保险怎么买最好?商业医疗保险合同的主体商业医疗保险合同指商业医疗...
  • 医疗险理赔是否该扣除农村合作医疗?
    • 2024-09-29 20:47:30
    • 提问者: 未知
    我住院治疗后,向保险公司申请医疗保险理赔,可是保险公司的理赔款远远低于我的要求,他们给出的解释是:理赔要扣除已获得的农村合作医疗给付款,但保险合同中并未作此规定。...
  • 住院医疗保险医疗费用的范围是怎样的
    • 2024-09-29 06:14:49
    • 提问者: 未知
    我们都知道,在医院住院满足一定的条件是可以去申请医疗费用住院的报销。这大大减轻了普通家庭住院的开销。那么,住院医疗保险医疗费用的范围是怎么样的呢?我相信你一定会...
  • 医疗保险与农村合作医疗的区别
    • 2024-09-29 00:53:51
    • 提问者: 未知
    医疗保险和农村合作医疗有什么区别?报销比例是多少?和交的大病险有关系吗?
  • 2018年医疗保险,农村合作医疗保险是不要交。
    • 2024-09-29 02:26:06
    • 提问者: 未知
    因为农村合作医疗保险卡医疗保险个人帐户专用卡,以个人**. 罗纯钢律师 回答数:86条 好评数:3个 已帮助:人 你好,农村合作医疗报销比例一、乡(镇)卫生院医疗费报销...
  • 医疗险保险公司拒赔,为啥还要协商退保费,解除合同?
    • 2024-09-29 13:49:45
    • 提问者: 未知
    医疗险保险公司拒赔,为啥还要协商退保费,解除合同?这种情况很多时候是因为理赔的时候发现客户有不如实告知的情况,不符合投保条件,所以保险公司不仅要拒赔,还要退保费...
  • 医疗保险与合作医疗
    • 2024-09-29 08:17:28
    • 提问者: 未知
    太仓上班缴费的是城镇职工医疗保险,合作医疗是农村的医疗保险。都属于社会保险,只能享受其中一种待遇。即然在太仓上班了缴费参保了,就作为城镇职工享受医疗。但是你这个是异地就医会涉及零星报销,操作上可能有点麻烦。老家的合作医疗是不是也要自付后再进行零报,还是可以直接在医院记帐结算?如果是后者,比较一下两地待遇差和零星报销操作简易度取个性价比高的。是前者的话直接去大仓报销吧。反正都比交麻烦的。
  • 医疗保险和农村合作医疗可以同时报么?
    • 2024-09-29 20:21:27
    • 提问者: 未知
    不能。社保和新农合不能同时报销,只能在这其中选择一种进行报销。当然了,城镇职工医疗保险的报销费用要比新农合的待遇更好一些。建议优先使用职工医疗保险进行报销。个人只能享受一种医疗保险,但为了让农民得到更多的实惠,有工作单位的农民可以享受两种医保。其治病发生的费用先在一个保险单位报销...
  • 社会医疗保险怎么征缴医疗保险费
    • 2024-09-29 09:19:31
    • 提问者: 未知
    医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》,并要求提供以下...想要了解更多关于社会医疗保险怎么征缴医疗保险费的知识,跟着华律网小编一起看看吧。...
  • 保险公司规定的合理医疗费
    • 2024-09-29 22:30:39
    • 提问者: 未知
    互联网保险购买决策**-多保鱼保险网是一个保险购买决策**,提供意外险、健康险、医疗险、人寿险、重疾险评测、攻略、百科、问答知识,帮助用户科学购买合适的保险。学保险知识,选择互联网保险购买决策**-多保鱼保险网。问:保险公司规定的合理医疗费 答:安邦保险公司的说法是不合理的...
汇率兑换计算器

热门推荐
热门问答
最新问答
推荐问答
新手帮助
常见问题
房贷计算器-九子财经 | 备案号: 桂ICP备19010581号-1 商务联系 企鹅:2790-680461

特别声明:本网为公益网站,人人都可发布,所有内容为会员自行上传发布",本站不承担任何法律责任,如内容有该作者著作权或违规内容,请联系我们清空删除。