健康保险除外责任有哪些？

lone wolf 2024-06-05 11:28:10

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一、健康保险的除外责任有哪些健康保险的除外责任有以下几点：被保险人在签订保险合同时已经患病或怀孕；被保险人故意**或企图**而造成的疾病及因此致残、致死的，法律另有规定除外；被保险人因故意堕胎所导致的疾病、残废、流产、死亡的。意外伤害保险合同的除外责任被保险人故意或重大过失；**、内乱、叛乱或任何战争行为；任何犯罪行为或拒捕；怀孕、流产或分娩；精神病、酒精中毒、吸食**、无照或酒后驾驶；非以治疗手术（意外伤害所导致的除外）；一般牙齿治疗手术（意外伤害所导致的除外）；被保险人在签订保险合同时已经患病或伤害中；后天免疫不全症候群疾病（aids）。二、健康保险如何理赔健康保险理赔步骤如下：（一）申请理赔申请人：包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人，委托代理人须持有授权委托书。及时向保险公司报案：申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司（具体由保险条款约定）健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。（二）理赔审查1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险，除了定额医疗保险外，在一人投保多种、多份医疗保险后，发生给付时，可以分别计算，但合计赔付金额应在保险金额之内，而且不能超过实际医疗费用。为此，索赔时必须提供医疗费用原始**；只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分，保险公司需要承担差额时，才可接受医疗费用**复印件，但必须查验原件。2、保险条款约定了观察期（又称“等待期间”、“免责期间”）的，保险责任在观察期结束后才开始。3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份（社保、自费）；意外伤害事故详情；有关部门鉴定或意见；4、受益人应为被保险人本人，未经被保险人同意，不得受理投保人的指定或变更；5、投保人或被保险人为医生时，不得为被保险人出具诊断书或类似证明；6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构，不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构；7、根据免责条款，对被保险人故意行为、犯罪行为、**或使用**药物导致的疾病或伤害治疗费用，不承担保险责任；8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。9、重点注意以下可疑迹象：被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知，或者受雇记录不清楚、不连贯；每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称；被保险人家族成员理赔频率过高；住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须；索赔申请时事故原因不明，医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上；以国外住院治疗的单据申请理赔；保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及当年度末申请理赔；索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等；失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作；申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。（三）理赔给付申请文件审核无误，保险公司应在收齐申请文件后及时给付保险金（法定期限为10日，也可依照保险合同约定），逾期给付应承担逾期利息。给付范围为社会保险规定其保险对象应自行负担的费用，不属社会保险给付范围或超过社会保险给付范围的费用，具体以保险条款为准。 20210311

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