大病历书写标准模板

晓太阳? 2024-12-02 16:24:53
最佳回答
大病历书写标准模板——医生 大病历书写标准模板——必备姓名_____:_____年龄:_____住院号:_____性别:_____工作单位:_______________年龄:_____住址:____________________民族:_____入院时间:__________(精确到分,格式:2016-02-22 10:30)婚姻:_____病历采写时间:__________籍贯:_____病史陈述者:__________可靠程度:_____联系电话:__________主诉:20字左右,症状及持续时间。现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化, 20210311
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