医保欺诈是怎么一回事,具体是怎样操作的,有什么明显特征,怎样防范?

小草莓解说 2024-11-16 18:09:34
最佳回答
(一)患者一方:  1、冒名顶替。  2、以药串药。通造虚假处方、明细,将非目录改为目录内药品等;  3、贩卖药品。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法,然后将药品贩卖。  (二)合谋的欺诈:  1、挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗,或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。  2、以物充药。将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品,恶意骗取基本医疗保险基金。  3、提供虚**明。如:报口腔内囊肿手术,实际上是上烤瓷牙。其他如与医生等合谋伪造假收据、假病历等医学资料骗保。  (三)机构欺诈:  1、过度服务。不该查的也查、重复查等;  2、分解收费。将一个完整的连续的医疗服务项目,人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目,并按分割后的项目进行收费的行为。  3、虚报费用。申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。  4、不符合入、出院标准。不符合住院标准住院治疗;对已符合出院标准的不办理出院手续;将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。  ‚5、四单‛不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符,弄虚作假。  6、虚**据。未发生医疗行为的情况下开具医保**或开具的医保**的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚**据。  7、倒卖**。将医保**倒卖到其它非定点医疗机构,并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。  8、摞床住院。将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续,以谋取更多医疗费用的行为。 20210311
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