三险中的医保范畴

zzz 2024-06-30 18:03:01

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企业办理医疗保险流程一、参保登记：用人单位持批准成立证件、营业执照等申请登记，医保中心审核后，发放《尉氏县职工医疗保险参保单位资金汇总表》和《尉氏县社会医疗保险职工基本情况登记表》。二、档案管理：参保单位登记后，医保中心建立参保档案并向参保单位下发征缴计划。参保单位基本情况、所属性质（名称、银行帐号、法人代表、电话号码、通讯地址及发生关、停、并、转等）发生变化及单位人员情况（增加、减退、调动、死亡及在职转退休）变动的，应于每月10日至25日办理档案变更手续。三、医疗费征缴：基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位缴费比例为职工工资总额的6%；职工个人缴费比例为本人工资的2%；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，由单位缴费部分按比例划入。正常参保单位每月或每季度按征缴计划按时缴纳医疗费，有职工变动者应及时报告，参保单位拒缴、拖欠、少缴医疗保险费的，经批准后冻结其ic卡的使用，直至缴清欠款为止。四、就医结算：1、定点医院门诊就医结算：患者持医疗证和医保ic卡在定点医院门诊就诊；持医生开具的处方、门诊治疗检查单在医保微机结算窗口出示ic卡结算或持医院处方到定点药店在药师的指导下刷卡购药。2、定点医院住院就医结算：主治医生开具《住院审批表》，定点医院医保办审核，报医保中心进行审批登记，住院费用中统筹支付部分由定点医院垫付，只参加统筹的参保人员住院时须全额支付医疗费，出院后凭《住院审批表》和结算单据及费用清单到医保中心进行报销。3、异地安置、异地急诊及转外报销结算：异地安置人员持本人医疗证和单位证明填写《异地就诊申请表》，医保中心进行登记，报销医疗费时须带住院记录和费用清单。参保职工在异地因急诊就诊时先由个人垫付现金，并电话通知医保中心进行登记，待诊疗结束后，持急诊或住院病历、住院费用明细表、住院**和医疗证，到医保中心报销结算。转外就诊，须经定点医院会诊并开具《转院审批表》，附《诊断证明》审批登记，全额垫付医疗费用，待医疗终结后，凭医疗证、《转院审批表》、费用单据、住院每日清单等相关证明到医保中心进行报销。五、药费报销：1、起付线：县级定点医院400元；社区医院起付线标准按县级定点医院的60%设定。2、使用《河南省基本医疗保险用药目录》中乙类药品或《开封市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围》中b类项目由参保职工先负担20%，然后进行统筹支付。3、起付线以上的合理住院费用，县内、市级、省级定点医院报销比例分别为：在职职工5000元以内报销75%、65%、60%，5001-10000元报销80%、70%、65%，10001-16000元报销85%、75%、70%，退休人员提高5%，省外定点医院报销在县内报销比例的基础上降低20%，经医保中心审批在市级非定点医院就医者，报销比例在以上基础上降低5%，经医保中心审批在外县、市公立医院就医者，医疗费按50%进行报销。4、不予支付费用的：**、自残、斗殴、酗酒、**及其他违法乱纪所致伤病、交通事故、意外事故、医疗事故等所发生的费用、未经批准的转诊和在非定点机构就医、购药的。5、不予支付的用药范围：营养滋补药品、可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类、中药材或中药饮片泡制的各类酒制剂、果味制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品及《河南省基本医疗保险用药目录》不予支付的药品。 20210311

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