as是什么病？

as是强直性脊柱炎(ankylosing spondylit**)的简称。 下腰痛，是门诊工作中相当常见的症状。其中，结构性因素(mechanical factors)，如软组织损伤、椎间盘突出...等，占大多数。然而，炎性因素(inflammatory factors)亦不容忽视。尤其年轻人的下腰痛，并有晨间僵硬时，若能排除结构性因素，即必须考虑强直性脊柱炎(ankylosing spondylit**；简称as)或其他血清阴性脊椎关节病变(seronegative spondyloarthropathy)之可能。 强直性脊柱炎，好发於 20至40岁之成年人。主要症状为下腰痛、脊椎僵硬及运动范围受限、x线显示有两侧骶髂关节炎(sacroilit**)为其特徵。本文将概述强直性脊柱炎之病理机制、诊断、治疗与进展。 流行病学 强直性脊柱炎(以下简称as)，好发於 20至 40岁的成年人，男女比例约为 5-10:1，於一般人口之盛行率与各不同种族之「b27型人类白血球抗原」(一种与免疫反应有关的组织抗原，英文简称hla-b27)有很大关系(表1)，95%患者具有hla-b27抗原(即hla-b27阳性)。在**，强直性脊柱炎患者总数约占全人口的 0.1-0.4%（约四万人），表示强直性脊柱炎并不少见，但却常常被忽略了！被忽略的原因很多，一方面是患者发病时，多为青壮之年，加上误以为腰酸背痛，多半是跌打损伤所致，因而忽略了或延误就医；另一方面则是过去医师的免疫学知识不足，缺乏诊断此病的能力与警觉性，因此患者也就常常被误诊了。 表1.各种族之hla-b27阳性率与强直性脊柱炎发病率(%) 种族 b27阳性率(%) as发病率(%) 印地安人(haida indians) 50 6.2 爱斯基摩人(yupic eskimos) 40 0.20 挪威( norway sam**) 24 0.08 印地安人(pima indians) 18 6.0 白种人(caucasians) 4-13 0.24 **人 2-9 0.2 非洲黑人 0 0 发病机制 有关强直性脊柱炎的发病机制及hla-b27与as的关系，至今仍不十分清楚，目前认为病因为多重因子交互影响，而其中基因及环境因素（如细菌感染）则扮演重要的角色。 近年来研究的进展主要在下列几方面： 1. hla-b27结构与角色 1968年dr.eric thor**y发现hla-b27, 1973年发现hla-b27与as有强烈的关联性，据统计，95%的患者具有hla-b27抗原(即hla-b27阳性)；所有hla-b27(+)的人，有2-10%终将发展成as。除了hla-b27外，b7, b22, b40, bw42等与as也有弱关联性.目前已经分析出hla-b27的结构及氨基酸序列，并证实hla-b27分为至少七种亚型(5,17) 。 发现b27结构上有一「凹槽」,就是b27与抗原结合之处，是决定抗原性的重要关键。 2. 与微生物的关系 as发病与否，与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切。细菌感染，常常使得b27阳性的人发病，或已发病的人恶化。很多学者发现：有些细菌（如klebsiella, yersinia, shigella spp.）的片段结构与b27结构上的「凹槽」有相似之处，或许因而让免疫细胞「误认」！----误认自己身上的正常细胞的b27（正常细胞都有b27）为入侵的细菌，因而引发自体免疫疾病。这就是所谓的【分子相似学说】(molecular mimicry theory)。 3.致关节炎抗原学说 当某些外来的细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些「抗原」(可能是细菌的片段或代谢产物)。这些「抗原」可以与b27结合，并使得此结合后的复合体("b27+抗原")(6)变成被免疫细胞攻击的目标，因而引发一连串的免疫反应---此即「致关节炎抗原学说」(arthritogenic peptide theory)(5)。目前已有许多研究证据支持此学说。 4.动物实验模型 利用转基因技术，研究者可以将人类的hla-b27植入老鼠体内的基因，这种转基因鼠(transgenic mice)经过暴露於某些环境因素(如细菌感染)之后，也像人类一样会产生类似脊柱炎的症状，因此提供了一个很好的动物研究模型，有助於了解强直性脊柱炎的致病机制。这一类的研究目前正进行中，期望在未来会有令人振奋的结果. 症状及病理异常 典型的强直性脊柱炎症状为(表2)：慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限。 下腰痛通常以两侧骶髂关节处(sacro-iliac joints, si joints)为最，有时可似坐骨神经痛般往后腿延伸。严重时於胸骨-肋骨交接处亦有压痛。 脊椎僵硬及运动范围受限, 於休息时更明显，尤以晨间为最(通常大於一小时)，严重时患者在半夜因疼痛及僵硬感而醒。运动过后则症状减轻，此点可与一般结构性下腰痛区分(表3)。有时患者会有胸椎及颈椎的疼痛与僵硬。 除了上述轴心关节症状外，部份患者同时有周边关节炎--以侵犯髋关节（大腿与骨盆交接处）最多，有将近四分之一的as患者侵犯髋关节；其次为膝及肩关节(不侵犯周边小关节)。偶而有（20%）肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎 , 亦为重要表现之一，好发处为脚后跟及足底。 另有少数患者会有关节外症状----主要侵犯眼睛、**、心脏、肺部等(8)。其中葡萄膜炎与虹膜炎（uveit**）发生於百分之二十的as患者，症状为眼睛红肿充血、视力模糊，严重时可能失明。约15%的as患者会并发a型免疫球蛋白肾炎（iga nephropathy），幸而多为无症状的轻微血尿，只有少数患者造成肾功能异常。心脏侵犯多为无症状且轻微的主动脉瓣闭锁不全或传导阻滞。至於上肺部纤维化则极为罕见。 病程严重及控制不良者，末期因脊椎融合，形成竹节状，可因而造成畸型、驼背(7)。脊柱融合之后，因丧失柔软度，变得较易骨折，或因而造成神经压迫。 表2.强直性脊柱炎的临床表现 关节炎 脊椎炎（100%） 周边关节炎（25%） 肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎（15%） 关节外症状 葡萄膜炎（20 %） **（15%） 心脏（3%） 肺部（罕见 ） 末期并发症 脊柱融合（竹节状脊椎 ） 骨折 神经压迫 表3.下腰痛的鉴别诊断 炎症性(inflammatory) 结构性(mechanical) 晨间僵硬 >30分钟 <30分钟 休息时 加剧 减轻 运动后 减轻 加剧 神经压迫 一般无 可能有 血中炎性指标 可能升高 正常 疾病举例 强直性脊柱炎 其他血清阴性脊椎关节病变 骨关节炎 椎间盘突出 脊椎滑脱症 **型强直性脊柱炎 强直性脊柱炎好发於成年男性，偶而可见於幼年及女性患者，且这两个族群的临床表现与典型as稍有不同。幼年型患者於16岁以前发病，常有周边关节炎，稍晚才有典型的骶髂关节炎，预后较差。而女性患者的骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多，但预后较好。 诊断 过去，由於患者的延误就医及医师的免疫学知识不足，强直性脊柱炎患者常常被误诊。然而，经由详细的病史询问、理学检查、x线拍片及医师的警觉心，再配合必要时的实验室检查，要诊断强直性脊柱炎并不难。 病史询问 发病年龄 有否典型的强直性脊柱炎症状：如慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限等 有否其他肌肉骨骼或关节外症状 家族病史 理学检查 检查骶髂关节的疼痛 脊椎弯曲度的测量 深吸、呼间胸围的测量 另外亦应检查脚后跟、足底、胸骨等处有无压痛或肿胀；眼睛、心脏、肺部等处的理学检查也不能忘记。 实验室检查 诊断强直性脊柱炎，必要时需配合实验室检查。血中炎性指标（如crp及esr）於as活性期可见增加；血中免疫球蛋白可能增加(尤其是a型免疫球蛋白）。对於诊断不明确的患者，「b27型人类白血球抗原」(hla-b27)阳性与否可为参考。 x光摄影 x光摄影对诊断极有帮助，骶髂关节炎与脊椎炎皆可经由一般x光摄影得到诊断。 核医学检查 核医学骨骼扫描(bone scan)对强直性脊柱炎的价值在追踪及评估疾病的活性，对早期骶髂关节炎的诊断亦有帮助，但对已经纤维化或 融合的病灶则无助益，不能用以评估疾病的严重度。 诊断标准 目前普遍认定的诊断标准，是1984年dr. van der linden提出的(表4)： 表4. 强直性脊柱炎诊断标准 (modified new york criteria,1984) 1.下腰痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上 3.扩胸范围受限 2.腰椎运动范围受限 4.x光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上 确定诊断：第4点 加 1-3中任何一点 1987年dr. linden又提出新的诊断标准"linden criteria" (表5)，此标准适度地反应了家族病史及\fs24 hla-b27的角色，应可提高诊断的敏感度，值得推广(16)。 表5. 新的诊断标准(linden criteria,1987) 1.炎症性下腰痛，45岁以前发病 2.hla-b27阳性或家人有as病史，且有下列 任何一点者： a.反覆性无法解释的胸痛或僵硬 b.单侧葡萄膜炎及肌腱,韧带与骨骼交接处的发炎 c.其他血清阴性脊椎关节病变 3.腰椎运动范围受限 4.扩胸范围受限 5. x光有荐肠关节炎 治疗 强直性脊柱炎的治疗目标为：1.减轻疼痛，2.保持脊椎活动范围及功能，3.并预防并发症的发生。 一.患者教育与遗传谘询 强直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，让患者了解疾病的病程、预后及可能的并发症，并能充份地配合追踪及治疗是最基本的。医师应适当地给予患者遗传谘询及生活型态的宣传教育。睡眠干扰常是主要的问题，教导患者睡姿宜平躺或趴睡，枕头宜低，床板宜硬，铺约五公分厚之软垫。 在遗传谘询方面，据统计，所有hla-b27(+)的人，有2-10%终将发展成as；若爸爸为as患者，则小孩得as之可能性约为10%。 二.运动及物理治疗 运动对强直性脊柱炎患者是非常重要的。对减轻疼痛，保持脊椎活动范围及增进生活质量皆有帮助。运动种类不限，原则上只要能活动关节的运动皆可----如柔软体操、游泳、跳舞...等都是很好的运动。少数不动脊椎的运动(如自行车)及剧烈碰撞的运动(如拳击)则应避免。 维持正确的姿势也很重要，应避免长时间维持一个姿势不动(如"摊"在沙发上看电视...)；鼓励患者多做伸展运动及伸张脊椎的运动，以预防脊椎的变形。 三.药物治疗 1. 消炎止痛药(nsaid) 目的在减轻疼痛，使患者能多做运动，并增进生活质量；不能改变疾病的病程及活性。剂量可由患者根据疼痛程度自行调整给药，以晨间僵硬为主的症状，可於睡前投与长效剂量。可能的副作用为：肠胃不适、水肿、肾功能障碍等。 2. 免疫调节剂 最常被使用的药是「磺胺匹林」salfasalazine，具有调节满免疫系统的功用，可改变强直性脊柱炎的疾病活性。一般建议应早期使用，适应症包括：1).16岁以前发病者， 2).疾病活性仍高时，3).有周边关节炎及关节外症状者、4).发病初期5-10年内。少数人使用后有副作用--主要是皮肤过敏、肠胃不适、肝功能障碍...等。 四.手术 对脊椎严重变形的患者，可以手术改善关节功能。髋关节严重受损时可行关节修补或置换术。 病程及预后 强直性脊柱炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。评估疾病活性最好的指标是患者的症状。整体而言，强直性脊柱炎的预后是相当良好的，一般并不影响寿命(14)。百分之九十的患者仍然可以拥有良好的生活质量。预后不好的指标是：1.发病年龄小於十六岁，2.有周边关节炎者，3.侵犯关节以外器官的患者，4.疾病活性常居高不下者。 结语 强直性脊柱炎是一个常见但却容易被忽略的疾问题。经过详细的询问病史、理学检查、x光摄影及医师的警觉心，要诊断强直性脊柱炎其实并不难。尤其年轻人的反覆下腰痛，若并有晨间僵硬，应考虑强直性脊柱炎之可能。早期诊断及治疗有助於改善病程并增进生活质量。治疗原则为多运动并适当地使用免疫调节剂(如sulfasalazine)。一旦被诊断强直性脊柱炎，最重要的是定期复诊及治疗，以避免脊椎变形及并发症。 20210311